Причины кровотечения у беременных на разных сроках

Проблему акушерских кровотечений можно отнести к своего рода вечным проблемам, что определяется высокой частотой материнской заболеваемости и репродуктивных потерь, причиной которых может стать кровотечение во время беременности. Если в медицинском учреждении вопрос оказания помощи при кровотечении решен, то это говорит об уровне подготовки персонала и уровне оказания квалифицированной помощи в родовспомогательном учреждении.

Если беременность у женщины протекает без осложнений, то из половых путей не должно быть выделений патологического характера. Кровотечение во время беременности является угрожающим состоянием, так как может привести не только к прерыванию беременности, а также стать причиной материнской смертности при обильной кровопотере. Своевременное оказание специализированной помощи это залог благополучного развития беременности.

Последствия неправильного прикрепления плаценты

В полости матки плацента может прикрепляться к маточной стенке неправильно, то есть располагается в нижнем маточном сегменте и перекрывает внутренний зев. Данное патологическое состояние получило название предлежания плаценты. Кровотечение развивается почти в каждом третьем случае, если плацента прикреплена в нетипичном месте. Если оценивать процент клинических случаев из расчета общего количества родов, то предлежание встречается в 0,8%. Несмотря на относительно низкую частоту, отмечается высокий процент материнской заболеваемости.

Невозможно указать на какие-то четкие данные о причине развития предлежания. Происходит влияние большого количества факторов, которые можно условно разделить на материнские и плодовые причины. Со стороны материнского организма причинами являются:

перенесенные воспалительные процессы с поражением нескольких слоев стенки матки (эндомиометрит). В отдельную группу можно отнести воспалительные процессы в раннем периоде после родов (септические осложнения)
оперативные вмешательства (диагностические и лечебные процедуры, раздельное выскабливание, вылущивание миоматозного узла, кесарево сечение и другие)
пороки развития матки
различные болезни почек, обмена веществ, сосудистой системы, которые приводят к ангиопатиям. Факт сосудистых нарушений занимает важное место среди возможных причин развития

Если оценивать особенности самого плодного яйца, то к патологическому прикреплению плаценты приводят изменения ферментативных свойств трофобласта, когда поздно проявляется его протеолитическая активность. По этой причине нидация плодного яйца происходит в нижних отделах матки, где получает свое развитие ворсинчатый хорион. При разрастании хориона он перекрывает внутренний зев.

Зная, что существуют предрасполагающие факторы для развития данной патологии, можно своевременно проводить профилактические мероприятия и скрининг. В качестве скрининга используется метод ультразвукового сканирования, который должен проводиться в установленные сроки беременности. Уточнение локализации хориона и плаценты позволяет провести профилактику кровотечения, если диагностируется предлежание плаценты. Скрининг необходимо проводить на девятой неделе, в сроке 16-24 и 32-36 неделя беременности. В дальнейшем все определяется сложившейся клинической ситуацией, поэтому врач назначает ультразвуковое исследование каждой беременной по показаниям.

Основным клиническим симптомом при предлежании является маточное кровотечение, которое имеет ряд характерных особенностей. Наиболее интенсивные структурные изменения маточного сегмента происходят на сроке беременности 28-30 недель, поэтому именно в этот период чаще всего развивается кровотечение. Интенсивность кровотечения определяется тем, до какой степени плацента перекрывает внутренний зев. В случае полного предлежания эпизоды кровянистых выделений наблюдаются, начиная со второго триместра, постепенно приобретая более интенсивный характер. До сих пор существует ошибочное мнение среди беременных, что незначительные кровянистые выделения являются во время беременности нормой, поэтому они не обращаются своевременно к врачу гинекологу. При позднем обращении женщины к врачу происходит прогрессирование патологических изменений, эпизоды кровотечения повторяются, при этом анемизация беременной нарастает и ее состояние ухудшается. Даже при появлении скудных выделений из влагалища необходимо сразу обратиться за специализированной помощью.

Наиболее опасным симптомом можно назвать отсутствие боли во время кровотечения. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия и хорошего самочувствия. Наружное исследование тела матки также является безболезненным, матка находится в нормальном тонусе. Наличие такого «безболезненного кровотечения» должно насторожить врача в плане возможного наличия у беременной предлежания плаценты, чтобы можно было своевременно предпринять необходимые меры по оказанию срочной помощи. Беременная, у которой выявляется предлежание, должна быть проинформирована, что она находится в группе риска по развитию кровотечения.

Структура кровотечений на ранних сроках

Одной из самых распространенных причин кровотечения при беременности является самопроизвольный выкидыш. Прерывание беременности может зависеть от наличия в организме женщины нарушений на разных уровнях - сердечно-сосудистых заболеваний, острых и хронических инфекций, инфантилизма, гормональных нарушений и других причин, в том числе и патологии самого плодного яйца. Имеет место комплекс или группа факторов, которые можно разделить на предрасполагающие и разрешающие. Факторы из группы предрасполагающих способствуют прерыванию беременности, вызывая изменения или гибель эмбриона, а разрешающие - приводят к рефлекторным сокращениям матки, при этом гибель эмбриона наступает уже в результате отслойки хориона.

Тяжелой патологией является развитие беременности в области шеечного канала или беременность шеечная. Происходит имплантация плодного яйца в нетипичном месте в матке, а в шеечном канале. Так как в силу анатомических и функциональных характеристик шейка не может выполнять функцию плодовместилища, то такая беременность прерывается на ранних сроках (после шести недель). Характерной особенностью кровотечения при данной патологии является то, что оно достаточно интенсивное, алого цвета, кровь истекает из половых путей струйкой. Такое интенсивное кровотечение можно остановить только оперативным путем, поэтому в качестве метода лечения должен быть выбран оперативный метод, то есть проведение операции в объеме экстирпация матки. С гемостатической целью применяют тампонаду шейки, но это допускается только на этапе предоперационной подготовки.

Источником кровотечения на ранних сроках может быть пузырный занос. Происходит структурное перерождение ворсин хориона, и они превращаются в гроздьевидные образования, состоящие из заполненных жидкостью пузырьков. В таком случае наступает гибель эмбриона. Клинически это проявляется кровотечением из половых путей, которое чаще всего развивается в сроке беременности 8-12 недель. Кровотечение не является обильным, оно умеренное и повторяется через какое-то время, при этом оно не сопровождается болевым синдромом. В некоторых случаях вместе с кровью у беременной отходят пузырьки, что во многом облегчает установление диагноза. Прогноз при данном заболевании является неблагоприятным. Чем дольше занос будет оставаться в полости матки, тем серьезнее прогноз. Единственно верная тактика это удаление пузырного заноса, то есть опорожнение полости матки инструментальными методами. В дальнейшем женщина должна находиться под диспансерным наблюдением и проходить обследование. Обязательно следует контролировать уровень хорионического гонадотропина (оценка динамики обратного развития процесса) и исследовать состояние органов брюшной полости при помощи рентгенографии с целью своевременного выявления осложнений. Самым неблагоприятным и грозным осложнением пузырного заноса является хорионэпителиома, которая является показанием для проведения курса химиотерапии.

Факторы, предрасполагающие к возникновению акушерских кровотечений на поздних сроках

Если у женщины беременность протекает без осложнений, то наблюдается сохранение тесной связи плаценты и стенки матки. Это обеспечивается рядом защитных механизмов, что предотвращает появление кровотечения при беременности. В ряде случаев может произойти преждевременная отслойка плаценты, которая требует принятия экстренных мер для оказания медицинской помощи. Данная патология встречается относительно редко, но ее значимость определяется массивным характером кровотечения, который может привести к смерти беременной.

Происходит преждевременная отслойка чаще всего в случае наличия в полости матки и плаценте различных воспалительных и дегенеративных процессов, что приводит к нарушению связи между стенкой матки и плацентой. Данная связь может легко нарушиться при определенных условиях. Этому способствуют хронические эндометриты, миома матки с подслизистым расположением узлов. Также предрасполагают к отслойке плаценты следующие акушерские осложнения:

многоводие
многоплодие
крупный плод
гестоз

Чрезмерное растяжение матки, которое происходит в случае развития многоводия, многоплодия или при крупных размерах плода, ведет к истончению ее стенки, увеличению поверхности плацентарной площадки, истончению плаценты, поэтому это является фактором, предрасполагающим к ее преждевременной отслойке. Наибольшее внимание необходимо уделить в том случае, если развивается такое осложнения, как гестоз. Происходят изменения со стороны сосудистой системы, особенно это относится к системе комплекса маточно-плацентарных сосудов. Изменения затрагивают стенки сосудов, которые становятся хрупкими, ломкими и приводят к развитию кровоизлияния и отслойки плаценты. Наиболее вероятную группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом, сопровождающимся гипотрофией плода или быстрым нарастанием тяжести гестоза. Подобного рода изменения наблюдаются в организме женщины также при сахарном диабете, хронических инфекциях, заболеваниях со стороны сосудов. Существует мнение, что кровотечение при отслойке плаценты у молодых, здоровых и первобеременных женщин можно объяснить иммунологическим кризом - иммунным конфликтом между материнскими и плодовыми тканями, в результате чего происходит развитие реакции отторжения.

Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты

Одной из причин развития кровотечения во время беременности может быть преждевременная отслойка плаценты при ее нормальном прикреплении к стенке матки. Данная клиническая ситуация сопровождается болевым синдромом, что служит важным диагностическим критерием в процессе установления диагноза. Кровотечение при отслойке плаценты может быть наружным и внутренним, что определяется вариантом отслойки.

Кровотечение из половых путей характерно для краевого варианта отслойки. Степень тяжести состояния беременной будет соответствовать объему теряемой крови. Если кровь будет скапливаться между стенкой матки и плацентой, то выделения из влагалища отсутствуют, на первый план в клинической картине выходит болевой синдром. Интенсивный характер боли является признаком наличия участка отслойки плаценты. Подтверждением наличия внутреннего кровотечения является изменение показателей гемодинамики. Необходимо обращать внимание на жалобы беременной на общую слабость, головокружение. Форма отслойки с внутренним кровотечением является наиболее неблагоприятной с точки зрения влияния на плод и организм беременной. При прогрессирующей отслойке наступает гибель плода, при этом у беременной развиваются тяжелые гемодинамические расстройства.

Достоверно подтвердить диагноз можно при помощи ультразвукового сканирования. Этот метод выявляет не только наличие участка отслойки плаценты, а также признаки страдания плода (подтверждение развития у плода острой гипоксии). При кровотечении, которое обусловлено преждевременной отслойкой, необходимо проводить регулярное мониторирование внутриутробного состояния плода. Достоверные изменения выявляются на кардиотокограмме плода. Несмотря на то, что возникают сложности в процессе клинической интерпретации кардиотограммы по сравнению с оценкой результатов в родах, метод КТГ (или кардиотокографии) должен проводиться всем беременным, у которых произошла отслойка плаценты.

Если беременная обратилась в консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей, и врач подозревает у нее отслойку плаценты, то лабораторно-инструментальное исследование должно проводиться только в стационарных условиях. На поликлиническом этапе очень важно своевременно госпитализировать пациентку в акушерский стационар и сделать это как можно быстрее, так как экономия времени помогает спасти жизнь женщине и плоду.

Эффективность консервативной терапии при кровотечении

При наличии у беременной кровотечения и отсутствии показаний для хирургического лечения допускается проведение консервативных мероприятий в условиях отделения патологии родильного дома. Беременной с предлежанием плаценты должен быть назначен постельный режим с исключением физических нагрузок и эмоциональных переживаний. Данное условие является определяющим моментом повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Медикаментозная терапия должна включать препараты для токолиза. Токолитическая терапия способствует снижению тонуса матки, который может стать причиной преждевременного прерывания беременности. Эффективным лечебным средством является гексопреналин (или препарат, выпускаемый под названием гинипрал). В течение первых трех дней проводится внутривенное введение препарата с последующим переходом на таблетированный прием. В зависимости от клинической ситуации должна индивидуально регулироваться скорость введения лекарственного средства. Перед окончанием инфузии назначается первый прием таблетки гинипрала, в дальнейшем препарат принимается каждые 4-6 часов. В сутки нельзя принимать более 8 таблеток, то есть 4 мг. В одной таблетке содержится 500 мкг действующего вещества, поэтому врач должен определить оптимальную дозу с учетом кратности приема.

Если кровотечение развилось в сроке, когда у плода еще не сформирована дыхательная система (не завершен процесс созревания сурфактанта), то назначается профилактическое лечение респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными гормональными препаратами. Три дня подряд внутримышечно вводится гормон дексаметазон в суточной дозе 8 мг. Дозу препарата разделяют на два приема. Допускается прием дексаметазона в таблетированной форме, но при таком варианте терапии схему назначения следует изменить. В первый день лечения суточная доза остается также 8 мг, но в последующем она уменьшается на 2 мг каждый день. На второй день приема препарата доза должна быть 6 мг, на третий день - 4 мг. Трехдневного приема гормонального средства достаточно для курса профилактического лечения.

Токолиз проводится только при отсутствии обильных кровянистых выделений из половых путей. Если кровопотеря превышает в объеме более 250 мл, то должно быть проведено срочное оперативное родоразрешение. В такой ситуации операция проводится на любом сроке беременности. Недопустимой тактикой является длительное проведение консервативных мероприятий, особенно при имеющихся изменениях показателей гемодинамики, которые свидетельствуют о тяжести состояния пациентки. Показания для проведения срочной операции должны оцениваться с точки зрения состояния матери и плода.

В качестве дополнительных лечебных методов назначаются спазмолитические препараты, успокоительные или седативные средства. В составе терапии они оказывают комплексное влияние на механизмы развития патологического процесса. Применяются препараты папаверин, но-шпа (или дротаверин), баралгин и другие. Спазмолитические препараты выпускаются в форме свечей, поэтому такая форма является хорошим дополнением к проводимой токолитической терапии гинипралом. Седативная терапия оказывает влияние на уровне центральных регуляторных механизмов, позволяет нормализовать эмоциональное состояние женщины, что оказывает положительное влияние на весь процесс лечения.

Основная причина материнской смертности заключается в развитии вследствие кровотечения геморрагического шока. На фоне гемодинамических изменений в женском организме закономерно страдает плод. Частота перинатальной смертности (то есть гибель плода) при предлежании плаценты достигает почти 26 %, в случае преждевременной отслойки плаценты этот процент еще более увеличивается (составляет 35 %). Анализ статистических показателей наглядно показывает необходимость оказания срочных лечебных мер в случае развития кровотечения у беременной женщины. Большое значение имеет регулярное наблюдение беременной в женской консультации. Врач может определить наличие предрасполагающих факторов к развитию патологического состояния и провести соответствующие профилактические мероприятия. При необходимости профилактическое лечение назначается в условиях отделения патологии родильного дома, особенно беременным из группы высокого риска по развитию кровотечения. Задача врача заключается в том, чтобы провести разъяснительную беседу и убедить женщину не отказываться от рекомендованного стационарного лечения, которое является средством профилактики.